+7(495)215-55-14
пн-вс с 9.00 до 21.00

Заказать звонок специалиста

Заказать звонок специалистаОставьте свои координаты и наш специалист свяжется с Вами в течение 10 минут.
 

Анкета для оформления ОСАГО

Реквизиты для связи

Контактный менеджер
Имя
Контактный телефон
Адрес доставки
Дата и желаемое время
Комментарии

Срок страхования

Укажите желаемую дату начала действия полиса ОСАГО

Персональные данные

Фамилия Имя Отчество Дата рождения
Собственник
Паспорт Гражданина РФ Прописка
Серия Номер
Фамилия Имя Отчество Дата рождения
Страхователь
Паспорт Гражданина РФ Прописка
Серия Номер

Транспортное средство (ТС)

Марка, модель, категория ТС
Год выпуска
Мощность автомобиля в Л.С.
Идентификационный номер (VIN)
Шасси (рама) №
Кузов (кабина, прицеп) №
Государственный регистрационный знак
Диагностическая Карта (если есть) Номер Дата окончания
Свидетельство о регистрации транспортного средства (СРТС) Cерия Номер Дата выдачи Кем выдано
Либо Паспорт Технического Средства (ПТС) (в случае приобретения ТС по Договору Купли-Продажи указывать ПТС)
Паспорт Технического Средства (ПТС) Cерия Номер Дата выдачи Кем выдано

Водители, допущенные к управлению Транспортным Средством

Фамилия Имя Отчество Дата рождения
Водитель 1
Cерия и номер водительского удостоверения Стаж(полных лет)
Текущие Ранее выданные
Фамилия Имя Отчество Дата рождения
Водитель 2
Cерия и номер водительского удостоверения Стаж(полных лет)
Текущие Ранее выданные
Фамилия Имя Отчество Дата рождения
Водитель 3
Cерия и номер водительского удостоверения Стаж(полных лет)
Текущие Ранее выданные
Фамилия Имя Отчество Дата рождения
Водитель 4
Cерия и номер водительского удостоверения Стаж(полных лет)
Текущие Ранее выданные

Информация для регистрации Диагностической Карты

Пробег, км (приблизительно)
Масса без нагрузки, кг
Разрешенная макс. масса, кг
Марка шин (если знаете)
Тип топлива

Пользовательское соглашение

Пользовательское соглашение вступает в силу с момента выражения Вами согласия с его условиями путем выбора Вами варианта «Согласен», расположенного в конце настоящего текста. Для того чтобы воспользоваться услугой покупки страхового полиса on-line, Вы соглашаетесь предоставить правдивую, точную и полную информацию о себе, а также о третьих лицах, которых Вы желаете застраховать, (далее - третьи лица), по вопросам, предлагаемым в Форме заказа полиса. Вы подтверждаете, что согласие третьих лиц на передачу и обработку их персональных данных ИП Тарабариным Владимиром Александровичем Вами получено в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». В соответствии с настоящим Пользовательским соглашением Вы даете свое согласие ИП Тарабарину Владимиру Александровичу г. Москва, ул. Искры,д.31, стр.1 ИНН 771573458822, на обработку любой информации (Персональных данных), введенной Вами в Форму заказа полиса на корпоративном сайте www.ins-broker.ru (включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с Вашими персональными данными с учетом действующего законодательства), в течение срока договорных отношений, связанных со страхованием, и в течение 5 (Пяти) лет после окончания срока действия этих договорных отношений, и подтверждаете, что, давая такое согласие, Вы действуете по своей воле и в своем интересе и интересах третьих лиц. Целью обработки персональных данных является формирование (разработка), заключение, исполнение договора страхования, а также информирование Вас об оказываемых ИП Тарабариным Владимиром Александровичем услугах, изменениях тарифов и новых продуктах. Своим согласием Вы предоставляете право ИП Тарабарину Владимиру Александровичу на осуществление любых действий в отношении Ваших персональных данных и 3-х лиц, предусмотренных Законом и/или выбранных по усмотрению ИП Тарабарина Владимира Александровича, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше Целей. Вы можете отозвать свое согласие на обработку персональных данных в любое время путем направления ИП Тарабарину Владимиру Александровичу письменного и подписанного уведомления. Настоящим согласием Вы также признаете и подтверждаете, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, ИП Тарабарин Владимир Александрович вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию о Вас лично (включая Персональные данные) таким третьим лицам, их уполномоченным представителям, а также предоставлять таким лицам документы, содержащие такую информацию.